АКТ СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Утвержден
постановлением Президиума ВЦСПС
от 13.08.1982 N 11-6
АКТ
СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
____________________________________________________________________
(группового, с тяжелым исходом, со смертельным исходом)
происшедшего __________________________________________ 199__ г. в
______ час ______ мин с ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего,
____________________________________________________________________
профессия, должность, место работы, название предприятия,
____________________________________________________________________
министерства, ведомства)
"____"__________ 199__ г.
____________________________________________________________________
(время и место составления акта)
Комиссия в составе председателя _______________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место
____________________________________________________________________
работы)
и членов комиссии __________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
с участием приглашенных специалистов _______________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
составила настоящий акт о расследовании вышеуказанного несчастного
случая.
I. СВЕДЕНИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ (ПОСТРАДАВШИХ <*>):
Фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия, должность, стаж работы
общий и по профессии (в том числе на данном предприятии), время прохождения
обучения, инструктажа, проверки знания по технике безопасности, семейное
положение пострадавшего, сведения о членах семьи, находящихся на его иждивении
(фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения с пострадавшим
<**>).
-------------------------------
<*> - Если расследуется групповой несчастный случай, то в разделе I акта
указываются сведения отдельно по каждому пострадавшему.
<**> - Сведения о членах семьи приводятся при смертельном несчастном случае.
II. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Несчастный случай с ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при работе на ____________________________________________
(объекте, машине, в цехе)
при выполнении __________________________. Следует дать краткую
(операций)
характеристику места происшествия, описать действия пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,
изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало
несчастному случаю, как протекал процесс труда, кто руководил этим
процессом, что произошло с пострадавшим. Назвать машину, инструмент,
оборудование или другой опасный производственный фактор, под
воздействием которого произошел несчастный случай, а также характер
несоответствия его требованиям безопасности труда. Указать характер
травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые
администрацией по оказанию первой помощи пострадавшему.
III. ПРИЧИНЫ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Указываются основные причины несчастного случая: неисправность или
конструктивные недостатки машин; допуск к работе необученных или
непроинструктированных лиц; отсутствие надзора за производством работ;
эксплуатация неисправного оборудования, машин и механизмов; работа без
соответствующих средств индивидуальной защиты или несоответствие их требованиям
охраны труда, загроможденность рабочих мест, проходов, несовершенство технологии
производства или нарушение ее и т.д.
IV. МЕРОПРИЯТИЯ ПО УСТРАНЕНИЮ ПРИЧИН ПОВТОРЕНИЯ
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по
прилагаемой форме:
------------------------------------------------------
|Наименование мероприятий|Срок исполнения|Исполнитель|
------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------
или перечислены в тексте с указанием содержания мероприятий, сроков выполнения и
ответственных лиц.
V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ О НАРУШЕНИЯХ ПРАВИЛ ОХРАНЫ ТРУДА
И ЛИЦАХ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ПРОИСШЕДШИЙ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ
В этом разделе следует указать нарушения стандартов ССБТ, правил, норм,
инструкций, назвать лиц, которые должны нести ответственность за свои действия
или бездействие, приведшие к несчастному случаю, перечислить предложенные
комиссией меры наказания виновных.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов
расследования: заверенная копия акта формы Н-1, схема места несчастного случая,
письменные объяснения очевидцев и других лиц, справки о прохождении пострадавшим
обучения, инструктирования, заключение судебно-медицинского эксперта или
лечебного учреждения о причинах смерти (при смертельном исходе), о степени
алкогольного опьянения, если пострадавший был в нетрезвом состоянии, заключения
других экспертных комиссий и иные справки и материалы, имеющие отношение к
несчастному случаю.
Председатель комиссии _________________________
(подпись, дата)
Члены комиссии _________________________
(подписи, дата)
|
