АКТ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПАССАЖИРОМ НА ЭСКАЛАТОРЕ
Утвержден
постановлением МЧС
от 03.12.2004 N 44
АКТ
СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПАССАЖИРОМ
НА ЭСКАЛАТОРЕ
Составлен "__" ________ 200_ г.
____________________________________________________________________
(должность и фамилия лица, проводившего служебное расследование)
____________________________________________________________________
(должность и фамилия лица, проводившего служебное расследование)
____________________________________________________________________
(должность и фамилия лица, проводившего служебное расследование)
Расследованием установлено
1. Дата и время несчастного случая _________________________________
2. Место несчастного случая ________________________________________
(станция, сооружение, электропоезд,
____________________________________________________________________
тоннель и т.д.)
3. Фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства
пострадавшего ______________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
____________________________________________________________________
5. Причастные к несчастному случаю работники _______________________
(машинист эскалатора,
____________________________________________________________________
работники станции, работники других служб, их фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество, должность)
6. Проведенные контрольные замеры зазоров в пассажирской зоне
эскалатора и тормозного пути:
------------------------------------------------------------------
|Наименование |Норма |Факт|
------------------------------------------------------------------
|6.1. Зазор между ступенью и фартуком |Не более 8 мм с| |
|балюстрады с левой стороны |одной стороны, | |
| |в сумме не | |
| |более 12 мм | |
------------------------------------------------------------------
|6.2. Зазор между ступенью и фартуком | | |
|балюстрады с правой стороны | | |
------------------------------------------------------------------
|6.3. Зазор между нижней кромкой зуба |2 - 8 мм | |
|гребенки и впадиной настила ступени | | |
------------------------------------------------------------------
|6.4. Зазор между смежными ступенями |2 - 9 мм | |
|лестничного полотна на горизонтальном | | |
|участке | | |
------------------------------------------------------------------
|6.5. Зазор между линейками входной площадки|Не более 1,2 мм| |
|и вкладышами ступеней | | |
------------------------------------------------------------------
|6.6. Тормозной путь по прибору безопасности|600 - 900 мм | |
|УКС | | |
------------------------------------------------------------------
7. Кем и какие принимались меры по предотвращению несчастного
случая: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Когда (часы и минуты) и какая оказана первая медицинская помощь
пострадавшему: _____________________________________________________
9. Исход несчастного случая: _______________________________________
(смертельные, тяжелые, легкие ранения)
10. Куда и когда (часы, минуты) отправлен пострадавший: ____________
____________________________________________________________________
11. Заключение комиссии, производившей служебное расследование: ____
____________________________________________________________________
11.1. Причины несчастного случая: __________________________________
11.2. Непосредственные и косвенные виновники и в чем их вина: ______
11.3. Какие необходимо провести мероприятия по предупреждению
подобных случаев: __________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Подписи лиц, производивших служебное расследование несчастного
случая (должность и фамилия) _______________________________________
|