АКТ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА. ФОРМА
Утвержден
постановлением Совмина
от 20.05.2005 N 531
Форма
Центр технического обслуживания
____________________________________________________________________
(наименование, адрес)
АКТ N ________
РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА
заводской _______________________________________________
Место дислокации: __________________________________________________
(адрес)
______________________ зал _________________________________________
Комиссия:
Руководитель,
индивидуальный предприниматель _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
главный бухгалтер __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представитель центра
технического обслуживания __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, N удостоверения)
Состояние пломбы ___________________________________________________
Внешнее проявление неисправности (программного сбоя) _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Показания накапливающих счетчиков до начала ремонта (технического
обследования):
электромеханические:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
электронные:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
Краткое содержание мероприятий по ремонту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты технического обследования:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Автомат проверен на функционирование и признан _____________________
Показания накапливающих счетчиков после окончания ремонта
(технического обследования):
электромеханические:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
электронные:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
Руководитель,
индивидуальный предприниматель ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Представитель центра
технического обслуживания ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Главный бухгалтер ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Текст пломбы _____________________________ _________________________
(подпись представителя (фамилия, имя, отчество)
центра технического
обслуживания)
М.П.
|