АКТ ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОДНОСТИ ВОЗДУШНОГО СУДНА К
ПОЛЕТАМ
Утвержден
постановлением Госкомавиации
от 03.05.2002 N 4
АКТ
ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОДНОСТИ
ВОЗДУШНОГО СУДНА К ПОЛЕТАМ
Комиссия ______________________________________________________
(наименование эксплуатанта, сертифицированной
_________________________________________________________ в составе:
организации по техническому обслуживанию)
председатель _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
члены комиссии: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________
"___"__________ ____ г. произвела осмотр воздушного судна ________
(тип ВС)
_________ EW-_________________________ серийный (заводской) номер __
(регистрационный номер)
1. Сведения о воздушном судне:
дата изготовления _____________________________________________
назначенный ресурс ________ часов _______ посадок ______ лет;
наработка с начала эксплуатации ______ часов ______ посадок;
количество ремонтов _______ дата и место последнего ремонта ___
____________________________________________________________________
межремонтный ресурс _______ часов _______ посадок ______ лет;
наработка после последнего ремонта _______ часов _____ посадок;
продление ресурсов и сроков службы в эксплуатации _____________
(дата,
____________________________________________________________________
номер документа, величина ресурса)
дата выполнения полета, предшествующего оформлению настоящего
акта _______________________________________________________________
2. Сведения о двигателях и воздушных винтах:
-------------------------------------------------------
|Двигатель, воздушный винт |1-й|2-й|3-й|4-й|
-------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |
-------------------------------------------------------
|Тип двигателя (для вертолетов | | | | |
|дополнительно приводятся сведения по | | | | |
|главному редуктору): | | | | |
-------------------------------------------------------
|заводской номер | | | | |
-------------------------------------------------------
|дата изготовления | | | | |
-------------------------------------------------------
|назначенный ресурс (часов / циклов) | | | | |
-------------------------------------------------------
|наработка с начала эксплуатации | | | | |
|(часов / циклов) | | | | |
-------------------------------------------------------
|дата последнего ремонта | | | | |
-------------------------------------------------------
|межремонтный ресурс (срок службы) | | | | |
-------------------------------------------------------
|наработка после последнего ремонта | | | | |
|(часов / циклов) | | | | |
-------------------------------------------------------
|сведения о продлении ресурсов (сроков| | | | |
|службы) в эксплуатации | | | | |
-------------------------------------------------------
|Тип воздушного винта (для вертолетов | | | | |
|приводятся сведения по лопастям | | | | |
|несущего винта): | | | | |
-------------------------------------------------------
|заводской номер | | | | |
-------------------------------------------------------
|дата изготовления | | | | |
-------------------------------------------------------
|назначенный ресурс (срок службы) | | | | |
-------------------------------------------------------
|наработка с начала эксплуатации | | | | |
-------------------------------------------------------
|дата последнего ремонта | | | | |
-------------------------------------------------------
|межремонтный ресурс (срок службы) | | | | |
-------------------------------------------------------
|наработка после последнего ремонта | | | | |
-------------------------------------------------------
|сведения о продлении ресурсов (сроков| | | | |
|службы) в эксплуатации | | | | |
-------------------------------------------------------
3. Техническое обслуживание воздушного судна по наработке и
календарным срокам проведено в полном объеме в соответствии с
требованиями действующей эксплуатационно-технической документации.
4. Специальные осмотры, директивы летной годности, доработки
по бюллетеням и решениям промышленности, действующие на момент
составления настоящего акта, выполнены.
5. Выявленные дефекты устранены, карта - наряд N ____ от _____
6. Заключение комиссии ________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель _____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Члены комиссии: ____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________ _________________
____________ _________________
"___" __________ ____ г.
Заключение Госкомавиации о годности воздушного судна к полетам
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________ _________________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
"___" __________ ____ г.
|
