Утвержден
решением Мингорисполкома
от 05.06.2003 N 873
____________________________________________________________________
наименование и адрес владельца сетей дождевой канализации
АКТ N___
ОТБОРА ПРОБ СТОЧНЫХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОД
"___" _____________________ 200__ г. г.Минск
Сведения о природопользователе _____________________________________
(наименование, местонахождение,
____________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации)
Виды сточных (поверхностных) вод ___________________________________
Дата и время отбора проб ___________________________________________
Цель отбора проб ___________________________________________________
Особые метеорологические условия во время отбора
проб _______________________________________________________________
(дождь, снег и другое)
Акт составлен в _________________ экземплярах.
Место отбора проб, объем, номер и вид отобранной пробы:
точка 1 ____________________________________________________________
точка 2 ____________________________________________________________
точка 3 ____________________________________________________________
точка 4 ____________________________________________________________
точка 5 ____________________________________________________________
точка 6 ____________________________________________________________
Замечания отбиравшего пробы: _______________________________________
____________________________________________________________________
Пробы отобрал ______________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
При отборе присутствовали:
______________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
______________ ______________ ____________________
