АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Утвержден
постановлением Главгоссанврача
от 20.10.2005 N 153
АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
"___" _________ 200_ г. N ________
На _________________________________________________________________
(местонахождение груза)
____________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический адрес, тел. /факс)
мною, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
в присутствии ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
на основании _______________________________________________________
(номер и дата выдачи направления на отбор образцов,
____________________________________________________________________
наименование организации здравоохранения, выдавшей направление)
отобраны образцы (пробы) ___________________________________________
(наименование продукции)
____________________________________________________________________
произведенной (поставленной) _______________________________________
(наименование изготовителя (импортера)
____________________________________________________________________
для контроля на соответствие требованиям ___________________________
(наименование
____________________________________________________________________
технических нормативных правовых актов)
Отбор образцов (проб) произведен в соответствии с требованиями
____________________________________________________________________
(наименование технических нормативных правовых актов)
____________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
|N |Наименование образцов|Единица |Размер|Дата |Количество|
|п/п|(проб) проверяемой |измерения|партии|изготовления|отобранных|
| |продукции, ее | | |(конечный |образцов |
| |реквизиты | | |срок |(проб) |
| |(изготовитель, | | |годности) | |
| |штриховой код и др.) | | | | |
--------------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Результаты внешнего осмотра ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Информация об идентификации продукции ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Упаковка (потребительская упаковка, транспортная упаковка) _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Условия и место хранения ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продукция идентифицирована согласно представленным сопроводительным
документам, образцы (пробы) опечатаны (опломбированы) и направлены
на лабораторные исследования (испытания) ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________ __________ ______________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
исполнителя)
Представитель заявителя __________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечание. Акт отбора образцов (проб) составляется в трех
экземплярах:
в испытательную лабораторию;
организацию здравоохранения, выдавшую направление на отбор
образцов (проб);
заявителю.
|
