АКТ ОСМОТРА ТС
Утвержден
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
АКТ
ОСМОТРА ТС N ________
Наименование организации, выполняющей осмотр __________________
Осмотр проводится на основании:
---------------------------------------¬ ---------------------------------¬
|---¬ | |---¬ |
|| |заявления (заявки) N ________ | || |заявления владельца |
|L--- | |L--- |
|страховой организации | |(доверенного лица) |
+--------------------T-----------------+ +--------------------------------+
|Наименование |Дата заявления | | Фамилия, имя, отчество |
|страховой компании |(заявки) | |(наименование юридического лица)|
| | | | |
L--------------------+------------------ L---------------------------------
----------------T----------------------¬ ---------------T-----------------¬
|Дата осмотра |Время начала осмотра | |Дата ДТП |Справка ГАИ |
| | | | |(кем выдана) |
+---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+
|Место осмотра | |Место ДТП |
+---------------T----------------------+ | |
|Выезд | ---¬ ---¬ | | |
|специалиста | | |фото | |видео | | |
| | L--- L--- | | |
L---------------+----------------------- L---------------------------------
------------------------------¬ -----------------------------------------¬
|1. Владелец ТС _____________ | |2. Доверенное лицо ____________________ |
| (фамилия, | | (фамилия, |
|____________________________ | |_______________________________________ |
|имя, отчество, наименование | | имя, отчество, наименование |
|____________________________ | |_______________________________________ |
| юридического лица) | | юридического лица) |
|____________________________ | |_______________________________________ |
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
|Телефон | | |
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
|Область, район, населенный | | |
|пункт | | |
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
|Улица, номер дома, кв. и т.д.| | |
L------------------------------ +----------------------------------------+
Участник ДТП |Данные доверенности (номер, дата выдачи)|
(1 - владелец; ----¬ | |
2 - доверенное лицо) | | | |
L---- L-----------------------------------------
Характеристики ТС:
------------------------T-------------------------------------------------¬
|Марка ТС |Свидетельство о регистрации |
| |Серия ___ N ______ Выдано ____________________ |
| | (дата) |
| |Документ, заменяющий ___________________________ |
+-----------T-----------+------------T------------------------------------+
|Год и месяц|Номер |Следующий |Тип ---¬ ---¬ |
|выпуска |регистрации|технический |окраски: | |акрил | |металлик |
| | |осмотр (год)| L--- L--- |
| | | | ---¬ |
| | | | | |перламутр |
| | | | L--- |
| | | |Цвет ______________________________ |
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
|ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ ---¬ |
| | | нет | | да |
| L--- L--- |
|Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________ |
L--------------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code):
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| 1| 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9|10|11|12|13|14|15|16|17|
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Пробег:
------------------------------------T-------------------------T-----T-----¬
| Показания Нет показаний |--¬ --¬ |Про |Про- |
| одометра одометра || |одометр | |расчетный |бег, |цент |
|--¬ --¬ --¬ |L-- L-- |ис- |изно-|
|| |км | |миль | |разбит | --¬ |поль-|са |
|L-- L-- L-- | | |назначенный|зуе- |з/ч |
| | L-- |мый | |
| --¬ |--¬ --¬ |в | |
| | |отсутствует || |справка | |учетные |рас- | |
| L-- |L-- L-- |чете | |
| --¬ | документы | | |
| | |отключен (электр.)|справка / учетные | | |
| L-- |документы | | |
| --¬ |________ от ___________ | | |
| | |нет доступа | | | |
| L-- | | | |
L-----------------------------------+-------------------------+-----+------
Категория ТС:
--------T-----------------------------T-----------------------------------¬
|--¬ |Тип кузова/ |Количество мест _____ Количество |
|| |лег-|количество дверей ___________|осей (для легк.прицепов) ______ |
|L--ко- |--¬ --¬ --¬ |--¬ |
| вой || |седан | |хетчбек | |джип || |микроавтобус (до 8 мест) |
| |L-- L-- L-- |L-- |
| |--¬ --¬ |--¬ --¬ |
| || |универсал | |купе || |а/м-дача | |прицеп-дача |
| |L-- L-- |L-- L-- |
| |--¬ --¬ |--¬ |
| || |кабриолет | |родстер || |прицеп к легковому а/м |
| |L-- L-- |L-- |
| +-----------------------------+-----------------------------------+
| | --¬ --¬ |
| |Используется как | |такси | |учебный Дата начала эксплуатации ___|
| | L-- L-- |
+-------+--------------------------------T--------------------------------+
|--¬ |--¬ --¬ --¬ |--¬ --¬ |
|| |гру-|| |пикап | |фургон | |прицеп || |автобус | |троллейбус |
|L--зо- |L-- L-- L-- |L-- L-- |
| вой |--¬ --¬ |--¬ |
| || |тягач | |седельный тягач || |трамвай |
| |L-- L-- |L-- |
| |--¬ --¬ | |
| || |автобус | |полуприцеп |количество мест _______ |
| |L-- L-- | |
| |--¬ | |
| || |бортовая платформа | |
| |L-- | |
| |--¬ | |
| || |рефрижератор | |
| |L-- | |
| +--------------------------------+--------------------------------+
| |Описание кабины ________________________________________________ |
| |Количество спальных мест _______________________________________ |
| +-----------------------------------------------------------------+
| |Вид перевозок:--¬ --¬ --¬ |
| | | |международные | |междугородние | |пригородные |
| | L-- L-- L-- |
| | --¬ --¬ --¬ |
| | | |городские | |сельские | |другие виды |
| | L-- L-- L-- |
+-------+-T----------T-----T----------T-----------------------T-----------+
| Кол. |Количество|Общая|Грузоподъ-| Тип подв.: |V грузового|
| формула | осей |масса|емность | --¬ --¬ | отсека |
| | | (кг)|(кг) | | |рессоры | |пневм.| (куб.м) |
| | | | | L-- L-- | |
L---------+----------+-----+----------+-----------------------+------------
Двигатель КПП:
--------------------------------------T---------T----------T--------------¬
|--¬ --¬ --¬ | V | Мощность | Тип КПП/ |
|| |карбюратор | |инжектор | |дизель |двигателя|(кВт/л.с.)| количество |
|L-- L-- L-- |(куб.см) | | передач |
|--¬ --¬ | | | |
|| |турбодизель | |TDJ | | | |
|L-- L-- | | | |
|___________________________________ | | | |
L-------------------------------------+---------+----------+---------------
----------------------------------------------T---------------------------¬
|Марка и размер а/шин | Глубина протектора (мм) |
|--¬ --¬ --¬ +------T------T------T------|
|| |лето | |зима | |всесезон. | П.П. | П.Л. | З.П. | З.Л. |
|L-- L-- L-- +------+------+------+------+
| | | | | |
L---------------------------------------------+------+------+------+-------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
----T---T---T---T---T---T---T---T--T--T---T--T--T--T--T---T--T--T--T--T---¬
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
|01 ABS 08 противоуг. 17 зеркала 25 ГУ рул.мех. 33 а/маг- 41 |
|02 ASR сигн. эл. 26 круиз- нитола 42 |
| (антибукс.) 09 приц.устр. с обог. контроль 34 CD 43 |
|03 компьютер 10 диски лег. 18 омыватель 27 натур.кожа проигр. 44 |
|04 AIRBAG сплав. фар 28 велюр 35 фары 45 |
| водителя 11 эл. 19 регули- 29 искусств. ксенон 46 |
|05 AIRBAG стеклопод. ровка кожа 36 разд. 47 |
| пассажира 12 люк стеклян. фар 30 отопит. зад. 48 |
|06 AIRBAG 13 механич.люк 20 центр. (webasto) сиденья |
| боковая 14 эл.люк замок 31 регулир. 37 |
|07 тонир. 15 кондиционер 21 доп.фары подвеска 38 |
| стекла 16 климато- 22 стеклооч. 32 багажн. 39 |
| контроль зад. (релинги) 40 |
| 23 обогрев на крыше |
| сидений |
| 24 спорт. |
| сиденья |
L--------------------------------------------------------------------------
------T-----¬
Состояние ТС при осмотре: | 0 | | 1 не разобрано 2 разобрано
L-----+------ 3 частично разобрано 4 на ходу
5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий:
-------------------------------------------------------------------¬
|__________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________|
L-------------------------------------------------------------------
Общее состояние транспортного средства:
----------------------------------------------------------------------------¬
|--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ |
|| |новое | |очень | |хорошее | |удовле- | |условно | |неудов- | |непри- |
|L-- L--хоро- L-- L--твори- L--пригод- L--летвори- L--годное |
| шее тельное ное тельное к эксп- |
| луатации |
L----------------------------------------------------------------------------
Страница 2
Заключение специалиста по оценке ТС
(общее заключение о техническом состоянии транспортного средства,
ссылки на нормативные документы, регламентирующие требования к
техническому состоянию данного типа транспортного средства):
--¬
| | транспортное средство может быть отремонтировано в условиях СТО
L--
____________________________________________________________________
--¬
| | в процессе ремонта (разборки) возможно выявление скрытых
L--
дефектов ___________________________________________________________
--¬
| | все указанные повреждения являются следствием одного ДТП _______
L--
____________________________________________________________________
Акт осмотра составлен по наружному осмотру с целью определения
размера вреда, причиненного ТС в результате ДТП, для целей
обязательного страхования владельцев автотранспортных средств на
территории Республики Беларусь. ---------¬
Акт осмотра составлен на | | (_________) страницах с
L---------
указанием перечня дефектов, перечня работ, необходимых для
восстановления эксплуатационных характеристик ТС.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) ____________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании ___________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ___________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
___________________ ____________________
Доверенность _______________________________________________________
Осмотр ТС выполнил
специалист по оценке ТС _____________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Аттестация ББТС N ________________
При проведении осмотра ТС использовалась следующая нормативная
документация: ТУ 4538.140.00232934-98 с изм. 1, 2 "Приемка, ремонт и
выпуск из ремонта кузовов автомобилей ВАЗ предприятиями
автотехобслуживания"; РД 37.009.026-92 "Положение о техническом
обслуживании и ремонте автотранспортных средств, принадлежащих
гражданам (легковые и грузовые автомобили, автобусы и
мини-тракторы)"; "Положение о техническом обслуживании и ремонте
подвижного состава автомобильного транспорта".
Страница 3
Акт осмотра N _______
При использовании типовых -------------T----------T---------------¬
формуляров Audatex обязательно | N формуляра| Код типа | Код двигателя |
заполните следующие поля: L------------+----------+----------------
-------T-------------------------------------T-------------------------¬
| Код | При осмотре установлено (перечень | Перечень работ, |
|детали|всех дефектов, выявленных при осмотре| необходимых для |
| | транспортного средства) | восстановления |
| | | эксплуатационных |
| | | характеристик ТС |
| +------------------T------------------+------T-----T-----T------+
| | наименование | характеристика | E | I | N | L <*>|
| | детали | повреждений | зам. | рем.| с/у | окр. |
| | | | |(н/ч)| | |
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
| | | |---¬ | |---¬ | |
| | | || | | || | | |
| | | |L--- | |L--- | |
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
| | | | | | | |
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
| | | | | | | |
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
| | | |---¬ | |---¬ | |
| | | || | | || | | |
| | | |L--- | |L--- | |
+------+------------------+-------------T----+------+-----+-----+-------
|9870, |Подготовить стапель и кузов на |---¬|
|9873 |стапель установить / снять || ||
| | |L---|
L------+--------------------------------+-----
--------T-------------------------------T---------T---------T----------¬
|Код |Дополнительные работы |V |P (н/ч) |Z + Z |
|детали |(регулировочные, проверочные и |регулиро-|проверить|разбрать/ |
|Audatex|работы по разборке/сборке |вать | |собрать |
| |агрегатов) | | | |
+-------+-------------------------------+---------+---------+----------+
| | |---¬ | |---¬ |
| | || | | || | |
| | |L--- | |L--- |
L-------+-------------------------------+---------+---------+-----------
Владелец (доверенное лицо) ______________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой организации _________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: _______________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_______________ ____________________
Специалист по оценке ТС ______________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Страница 4
Акт осмотра N _________
-------T-------------------------------------T-------------------------¬
| Код | При осмотре установлено (перечень | Перечень работ, |
|детали|всех дефектов, выявленных при осмотре| необходимых для |
| | транспортного средства) | восстановления |
| | | эксплуатационных |
| | | характеристик ТС |
| +------------------T------------------+------T-----T-----T------+
| | наименование | характеристика | E | I | N | L <*>|
| | детали | повреждений | зам. | рем.| с/у | окр..|
| | | | |(н/ч)| | |
+------+------------------+------------------+------+-----+-----+------+
| | | |---¬ | |---¬ | |
| | | || | | || | | |
| | | |L--- | |L--- | |
L------+------------------+------------------+------+-----+-----+-------
Владелец (доверенное лицо) ______________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании __________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: _________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_________________ ______________________
Специалист по оценке ТС ________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
------------------------------
<*> LE - окраска новой детали; LI - окраска ремонтируемой
детали; LI - окраска ремонтируемой детали с повышенным
1
расходом лакокрасочных материалов; L - наружная окраска.
|
