АКТ ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Утвержден
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
АКТ
ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА N ________
Наименование организации,
выполняющей осмотр ______________________ Лицензия _________________
----------------------------------------------------
|Наименование организации |Сведения о лицензии|
|Осмотр проводится на основании| |
----------------------------------------------------
----------------------------------¬--------------------------------¬
|---¬ Заявление (заявка) ||---¬ Заявление владельца |
|L--- страховой компании ||L--- (доверенного лица) |
+------------T--------------------++-------------------------------+
|Наименование| Заявление (заявка) || |
|страховой | N _______ || |
|компании | дата || |
L------------+---------------------L--------------------------------
-------------------------------------------------------
|Дата осмотра|Время начала|Дата ДТП Справка ГАИ|
| |осмотра |(кем выдана) |
-------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|Место осмотра |Место ДТП |
|________________________________|_________________________________|
|________________________________|_________________________________|
|________________________________|_________________________________|
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------¬----------------------------------¬
| 1. Владелец ТС _______________||2. Доверенное лицо ______________|
| (фамилия, || (фамилия, |
|_______________________________||_________________________________|
| имя, отчество, наименование || имя, отчество, наименование |
|_______________________________||_________________________________|
| юридического лица) || юридического лица) |
+-------------------------------++---------------------------------+
|Телефон || |
+-------------------------------++---------------------------------+
|Область, район || |
+-------------------------------++---------------------------------+
|Населенный пункт || |
+-------------------------------++---------------------------------+
|Улица, номер дома, кв. и т.д. || |
L--------------------------------+---------------------------------+
Участник ДТП (1 - владелец; |Данные доверенности |
2 - доверенное лицо) ---¬ | |
L--- | |
Характеристики ТС | |
L----------------------------------
-------------------------T-----------------------------------------¬
|Марка ТС |Свидетельство о регистрации |
| |Серия _______________ N _____________ |
| |Выдано ____________ |
| | (дата) |
| |Документ, заменяющий ___________________ |
+-----------T------------+------------T----------------------------+
|Год и месяц|Номер |Следующий |Тип окраски: ---¬ акрил |
|выпуска |регистрации |технический | L--- |
| | |осмотр (год)|---¬ ---¬ |
| | | |L--- металликL--- перламутр |
| | | |Цвет ______________________ |
L-----------+------------+------------+-----------------------------
-------------------------------------------------------------------¬
|ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ нет ---¬ да |
| L--- L--- |
|Дата окончания __________________ Сервисная СТО __________________|
L-------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code)
--------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
--------------------------------------------
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17||
--------------------------------------------
Пробег
----------T----------------T---------------------------T-------T---¬
|Показания|Нет показаний |---¬ одометр ---¬ расчетные|Пробег,|% |
|одометра |одометра |L--- L--- |исполь-|из-|
| |---¬ разбит | ---¬ назначенный |зуемый |но-|
|---¬ км |L--- | L--- |в |са |
|L--- |---¬ отключен |---¬ справка ---¬ учетные |расчете|з/ч|
|---¬ миль|L--- (электр.) |L--- L--- документы| | |
|L--- |---¬ | | | |
| |L--- отсутствует| справка/учетные документы| | |
| |---¬ |_____________ от __________| | |
| |L--- нет доступа| | | |
L---------+----------------+---------------------------+-------+----
Двигатель КПП
--------------------------------T-----------T----------T-----------¬
|---¬карбюратор ---¬ инжектор |V двигателя| Мощность |Тип КПП/ |
|L--- L--- | (куб.см) |(кВт/л.с.)|количество |
|---¬дизель ---¬ турбодизель| | |передач |
|L--- L--- TD1 | | | |
|_______________________________| | | |
L-------------------------------+-----------+----------+------------
--------------T----------------------------------------------------¬
|---¬ легковой|Тип кузова/количество дверей ______ |
|L--- |Количество мест _____ |
| |Количество осей (для легк. прицепов) ______ |
| |---¬ ---¬ ---¬ |
| |L--- седан L--- хетчбек L--- джип |
| |---¬ ---¬ ---¬ |
| |L--- комби L--- купе L--- кабриолет |
| |---¬ |
| |L--- родстер |
| +----------------------------------------------------+
| |Используется как ---¬ такси ---¬ учебный |
| | L--- L--- |
| |Дата начала эксплуатации ___________________________|
+-------------+----------------------------------------------------+
|---¬ грузовой|---¬ пикап ---¬ фургон ---¬ прицеп ---¬ автобус |
|L--- |L--- L--- L--- L--- |
| |---¬ тягач ---¬ седельный тягач ---¬ троллейбус |
| |L--- L--- L--- |
| |---¬ полуприцеп ---¬ трамвай |
| |L--- L--- |
| |---¬ бортовая платформа ---¬ количество |
| |L--- L--- мест _______|
| |---¬ прицеп-рефрижератор |
| |L--- |
| +----------------------------------------------------+
| |Описание кабины |
| |Количество спальных мест ___________________________|
| +----------------------------------------------------+
| |Вид перевозок:---¬ международные ---¬ междугородние |
| | L--- L--- |
| | ---¬ пригородные ---¬ городские |
| | L--- L--- |
| | ---¬ сельские |
| | L--- |
L-------------+-----------------------------------------------------
Необходимые технические данные для грузовых ТС и автобусов
--------T----------T-----T-------T---------------------T-----------¬
|Кол. |Количество|Общая|Грузо- |Тип подв.: |V грузового|
|формула|осей |масса|подъем-|---¬ ---¬ |отсека |
| | |(кг) |ность |L---рессорыL---пневм.|(куб.м) |
| | | |(кг) | | |
L-------+----------+-----+-------+---------------------+------------
-------------------------------------------T-----------------------¬
|Марка и размер а/шин ---¬ лето ---¬ зима |Глубина протектора (мм)|
| L--- L--- +-----T-----T-----T-----+
| | П.П.| П.Л.| З.П.| З.Л.|
| +-----+-----+-----+-----+
| | | | | |
L------------------------------------------+-----+-----+-----+------
Серийное и дополнительное оборудование ТС
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T--¬
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+
| |
+------------------------------------------------------------------+
|01 ABS 13 кондиционер 25 разд. зад. сиденья|
|02 ASR (антибукс.) 14 круиз-контроль 26 регулир. фары |
|03 а/магнитола 15 люк стеклянный 27 CD проигр. |
|04 климатоконтроль 16 механич. люк 28 спорт. сиденья |
|05 регулир. подвеска 17 натур. кожа 29 стеклооч. зад. |
|06 багажн. на крыше 18 обогрев сидений 30 техометр |
|07 велюр 19 омыватель 31 тонир. стекла |
|08 диски легк. сплав. 20 отопитель 32 принц. устр. |
|09 доп. фары (webasto) 33 ГУ рул. мех. |
|10 зеркала эл. с 21 Airbag 34 ц. замок |
| обогр. 22 Airbag 35 эл. люк |
|11 искусств. кожа 23 Airbag 36 эл. стеклопод. |
|12 компьютер 24 противоуг. сигнал 37 фары ксенон |
L-------------------------------------------------------------------
-----T--¬
Состояние ТС при осмотре L----+--- 1 не разобрано 2 разобрано
3 частично разобрано
4 на ходу 5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий
-------------------------------------------------------------------¬
|__________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________|
L-------------------------------------------------------------------
Заключение эксперта (общее заключение о техническом состоянии
транспортного средства, ссылка на нормативные документы,
регламентирующие требования к техническому состоянию данного типа
транспортного средства):
---¬
L--- транспортное средство может быть отремонтировано в условиях
СТО
---¬
L--- в процессе ремонта (разборки) возможно выявление скрытых
дефектов
---¬
L--- все указанные повреждения являются следствием одного ДТП
(стихийного бедствия, противоправных действий третьих лиц и т.д.)
Общее состояние транспортного средства
-------------------------------------------------------------------¬
|---¬ ---¬ ---¬ ---¬ |
|L--- новое L--- очень хорошее L--- хорошее L--- удовлетворительное|
|---¬ ---¬ |
|L--- неудовлетворительное L--- условно пригодное |
|---¬ |
|L--- непригодное к эксплуатации |
L-------------------------------------------------------------------
Акт составлен по наружному осмотру с целью определения размера
вреда для целей обязательного страхования владельцев
автотранспортных средств.
Приложение: на ____ (_____) листе(ах) с указанием перечня дефектов,
перечня работ, необходимых для восстановления
эксплуатационных характеристик ТС.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) _______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании _________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица ____________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________ _________________
Доверенность _______________________________________________________
Осмотр ТС выполнил эксперт-оценщик _____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Аттестация ББТС N ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
При проведении осмотра ТС использовалась следующая нормативная
документация:
РД 37.009.024-92 "Приемка в ремонт и выпуск из ремонта кузовов
легковых автомобилей предприятиями техобслуживания";
РД 37.009.026-92 "Положение о техническом обслуживании и
ремонте автотранспортных средств, принадлежащих гражданам
(легковые и грузовые автомобили, автобусы и мини - тракторы)";
Положение о техническом обслуживании и ремонте подвижного
состава автомобильного транспорта
Приложение к акту осмотра N _______
(Лист N _____)
----------------------------------------------
|При использовании типовых формуляров Audatex|
|обязательно заполните следующие поля: |
----------------------------------------------
---------------------------------------
|формуляр N ___|код типа|код двигателя|
---------------------------------------
-------T---------------------------T--------------------------¬
| Код | При осмотре установлено | Перечень работ, |
|детали| (перечень всех дефектов, | необходимых для |
| | выявленных при осмотре | восстановления |
| | транспортного средства) | эксплуатационных |
| | | характеристик ТС |
| +------------T--------------+----T---------T---T-------+
| |наименование|характеристика| Е | I | N |L/LI/L1|
| | детали |повреждений |зам.|рем.(н/ч)|с/у| окр. |
| | | | | | | |
+------+------------+--------------+----+---------+---+-------+
| | | |--¬ | |--¬| |
| | | |L-- | |L--| |
+------+------------+--------------+----+---------+---+-------+
| | | | | | | |
+------+------------+--------------+----+---------+---+-------+
| | | |--¬ | |--¬| |
| | | |L-- | |L--| |
+------+------------+--------------+----+---------+---+-------+
| 9870, 9873 |Подготовить стапель и кузов |--¬| |
| |на стапель установить/снять |L--| |
L-------------------+-----------------------------+---+--------
----------------------------------------------------------------------
|Код |Дополнительные работы |V |P |Z+Z |
|детали |(регулировочные, |регулировать|проверить|разобрать/|
|Audatex|проверочные и работы по | | |собрать |
| |разборке/сборке агрегатов)| | | |
----------------------------------------------------------------------
| | | | | |
----------------------------------------------------------------------
| | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Владелец (доверенное лицо) _______________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании _________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ___________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
___________________ ______________________
Эксперт - оценщик _______________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
|
