АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
Утвержден
решением Могилевского облисполкома
от 22.11.2005 N 25-5
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
Дата проведения обследования __________________________________
Обследование произведено: _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
____________________________________________________________________
место работы лиц, производивших обследование)
____________________________________________________________________
Цель обследования _____________________________________________
Общие сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество ________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Домашний адрес, телефон: ______________________________________
В настоящее время (работает, не работает) _____________________
Заработная плата за _________ месяц ___ года составила ________
Вид пенсии ____________________________________________________
Размер пенсии за __________ месяц ____ года составил __________
Прочие доходы (жилищные субсидии, доходы от подсобного
хозяйства и другие доходы) _________________________________________
____________________________________________________________________
Состав семьи:
-----------------------------------------------------------
|Фамилия, имя,|Дата |Родственные|Место |Примечания|
|отчество |рождения|отношения |жительства,| |
| | | |работы | |
-----------------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------
Жилищно-бытовые условия
Общая площадь ___________ кв.м
Жилая площадь _________________ кв.м.
Количество жилых комнат _______________
Характеристика жилья (частное, государственное) _______________
____________________________________________________________________
Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).
Коммунальные удобства _________________________________________
Нуждается ли в улучшении жилищных условий (ремонт,
реконструкция, новое строительство, выделение социального жилья)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка,
автомобиля, сложной бытовой техники) _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Отметка об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата
оказания, размер помощи) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение лица, производившего обследование: _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_________________ ___________________________
_________________ ___________________________
Заявитель ________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
|
