АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ КАНДИДАТОВ В УСЫНОВИТЕЛИ, ОПЕКУНЫ, ПОПЕЧИТЕЛИ
Утвержден
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (заведующий
отделом) образования
_____________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________
(дата)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ КАНДИДАТОВ В УСЫНОВИТЕЛИ,
ОПЕКУНЫ, ПОПЕЧИТЕЛИ
Даты проведения обследования _______________________________________
Обследование произведено ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы лиц, производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования ____________________
____________________________________________________________________
Цель обследования __________________________________________________
(усыновление, опека (попечительство)
1. Общая характеристика семьи усыновителей
Фамилия _________________________________ Имя ______________________
Отчество __________________________ Дата рождения __________________
Место работы __________________________ Должность __________________
Образование _____________________ Гражданство ______________________
Фамилия _________________________________ Имя ______________________
Отчество __________________________ Дата рождения __________________
Место работы __________________________ Должность __________________
Образование _____________________ Гражданство ______________________
Домашний адрес _____________________________________________________
В браке _____________________________ с ____________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ___________ с _____________ по _____________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ___________ с _____________ по _____________
(да, нет)
Дети _______________________________________________________________
(имеют, не имеют)
Сведения о детях
1. Фамилия _______________________________ Имя _____________________
Отчество _______________________________ Дата рождения _____________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
2. Фамилия _______________________________ Имя _____________________
Отчество _______________________________ Дата рождения _____________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
3. Фамилия _______________________________ Имя _____________________
Отчество _______________________________ Дата рождения _____________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий кандидатов в усыновители
Общая площадь _____________ (кв.м) Жилая площадь ____________ (кв.м)
Количество жилых комнат _________________
Прописаны __________________________________________________________
(постоянно, временно)
Проживают на правах ________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры ______________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья ____________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное,
____________________________________________________________________
с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние __________________________________
(хорошее, удовлетворительное,
____________________________________________________________________
неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье ____________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
-----------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Дата |Родственные|Годовой|
| |рождения|отношения |доход |
-----------------------------------------------------
| | | | |
-----------------------------------------------------
3. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и
юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими
родственниками)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской
жизни в прошлом и обстановка в семье в настоящее время, личностные
качества кандидатов в усыновители, интересы, занятия в свободное
время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли
опыт общения с детьми, отношение к усыновлению у близких
родственников)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Мотивы усыновления
____________________________________________________________________
6. Состояние здоровья (согласно врачебному заключению о
состоянии здоровья кандидатов в усыновители)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Кандидаты в усыновители
Не признавались судом недееспособными или ограниченно
дееспособными.
Не лишались судом родительских прав и не были ограничены в них.
Не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за
ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей.
В отношении них усыновление ранее не отменялось.
Не имеют судимости за умышленное преступление.
8. Другие сведения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Заключение должностных лиц, произведших обследование
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________ ______________________
______________
(дата)
|
