АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ УСЫНОВЛЕННОГО РЕБЕНКА
Утвержден
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (заведующий
отделом) образования
_____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________
(дата)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ
УСЫНОВЛЕННОГО РЕБЕНКА
Фамилия _____________________________ Имя __________________________
Отчество ___________________________________________________________
Дата рождения ______________ Школа ______________ Класс ____________
Дата усыновления ____________ Д/сад _____________ Группа ___________
Обследование проводил ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность лица, составившего акт)
_______________________________
(дата проведения обследования)
1. Сведения об усыновителях
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Возраст _______________________ Образование ________________________
(количество полных лет)
Профессия __________________ Место работы __________________________
Фамилия, имя, отчество отца ________________________________________
Возраст _______________________ Образование ________________________
(количество полных лет)
Профессия __________________ Место работы __________________________
2. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи
Проживают по адресу: _______________________________________________
Общая площадь _____________ (кв.м) Жилая площадь ____________ (кв.м)
Количество жилых комнат _____________
Прописаны: постоянно, временно
(нужное подчеркнуть)
Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя
(нужное подчеркнуть)
Принадлежность дома, государственный, частный
квартиры: (нужное подчеркнуть)
Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с
частичными удобствами
(нужное подчеркнуть)
Санитарно-гигиеническое
состояние: хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное
(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения о жилье: ___________________________________
Какие другие члены семьи проживают вместе:
--------------------------------------------
|Фамилия, имя,|Дата |Родственные|Годовой|
|отчество |рождения|отношения |доход |
--------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------
3. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия
Наличие у ребенка:
отдельной комнаты да нет
отдельной кровати да нет
отдельного места для игр да нет
отдельного места для выполнения учебных заданий да нет
игрушек да нет
книг да нет
режима дня да нет
режима питания да нет
Приобретение для ребенка за последний год:
одежды да нет
обуви да нет
мягкого инвентаря да нет
игрушек да нет
школьно-письменных принадлежностей да нет
оплата специализированных школ, кружков да нет
лекарства да нет
другие расходы ________________________________________________
4. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)
____________________________________________________________________
(доверие, доброжелательность, демократизм,
____________________________________________________________________
удовлетворенность отношениями)
5. Характеристика семейного воспитания ________________________
(представление
____________________________________________________________________
родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания)
6. Психофизическое развитие ребенка ___________________________
(психическое, эмоциональное
____________________________________________________________________
состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным
____________________________________________________________________
нормам, состояние здоровья)
7. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье,
освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада
(школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с
ровесниками) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Трудности, с которыми родители столкнулись при воспитании
ребенка ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Оценка усыновления
-----------------------------------------------------------------------------
| |Очень |Удовлет-|Немного |Затрудняюсь|Немного не|Не |Очень не|
| |удовлет-|ворен(а)|удовлет-|ответить |удовлетво-|удовлет-|удовлет-|
| |ворен(а)| |ворен(а)| |рен(а) |ворен(а)|ворен(а)|
-----------------------------------------------------------------------------
|Мать | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
|Отец | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
|Ребенок| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Заключение: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование)
|