АКТ ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СПРАВКА
Утвержден
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации Руководитель органа
здравоохранения внутренних дел
_______________ _________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
АКТ
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ОРГАНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"___" _____________ 20___ г. ____________________________________
(название населенного пункта, район,
область)
Комиссия в составе _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работников
____________________________________________________________________
организации здравоохранения)
____________________________________________________________________
с участием работника органа внутренних дел по месту нахождения
организации здравоохранения ________________________________________
(наименование органа внутренних дел,
____________________________________________________________________
должность, звание и фамилия, имя, отчество работника
____________________________________________________________________
органа внутренних дел)
составили настоящий акт о том, что "____" _______________ 20___ г.
в __________ часов __________ минут в ______________________________
(наименование организации
____________________________________________________________________
здравоохранения)
обнаружен оставленный ребенок ____________________________ пола.
(мужского, женского)
Обстоятельства, при которых оставлен ребенок: ______________________
____________________________________________________________________
(дата рождения ребенка, имя и фамилия ребенка, данные о роженице
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес, возраст), предъявлен ли документ,
____________________________________________________________________
удостоверяющий личность роженицы (номер паспорта,
____________________________________________________________________
свидетельства о рождении, время и место выдачи и т.д.)
____________________________________________________________________
либо в медицинской карте сведения о роженице указаны с ее слов,
____________________________________________________________________
а также другие данные, имеющие значение для дела)
Состояние здоровья ребенка _________________________________________
____________________________________________________________________
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
Работник органа внутренних дел ______________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(результаты проверки: установлена ли личность роженицы,
____________________________________________________________________
прописана ли и проживает ли роженица по указанному с ее слов адресу,
____________________________________________________________________
что удалось установить путем опроса лиц, проживающих
____________________________________________________________________
по названному роженицей адресу, и т.д.)
Работник органа внутренних дел _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
|
