АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Утвержден
постановлением Минфина
от 20.07.2005 N 94
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ___
по обязательному страхованию ответственности юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей за неисполнение обязательств
по договору о долевом строительстве жилого помещения
"__" ___________ ____ г. _______________________
(место составления)
Страхователь _______________________________________________________
(наименование, местонахождение - для юридического
____________________________________________________________________
лица либо фамилия, имя, отчество и адрес - для индивидуального
____________________________________________________________________
предпринимателя, телефон, текущий (расчетный) счет, УНП)
Страховой полис: серия ___________ дата _________________ N ________
выдан ______________________________________________________________
(наименование страховой организации)
____________________________________________________________________
Объект долевого строительства и его местонахождение ________________
____________________________________________________________________
Лимит ответственности страховщика __________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Срок действия договора страхования ____________________ с ___ по ___
(лет / месяцев / дней)
Дата и номер договора о долевом
строительстве жилого помещения _____________________________________
Договор о долевом строительстве жилого помещения заключен
страхователем с ____________________________________________________
(для гражданина, индивидуального предпринимателя -
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и местожительство; для юридического лица -
____________________________________________________________________
наименование, местонахождение, текущий (расчетный) банковский счет)
Сумма внесенных по договору о долевом строительстве жилого помещения
денежных средств ___________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Выгодоприобретатель ________________________________________________
(для гражданина, индивидуального
____________________________________________________________________
предпринимателя - фамилия, имя, отчество и местожительство; для
____________________________________________________________________
юридического лица - наименование, местонахождение,
____________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет)
Дата заявления о страховом случае "__" ________ 200_ г.
Дата наступления страхового случая "__" _________ 200_ г.
Обстоятельства, причины и последствия наступления страхового случая,
размер ущерба:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложения:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Расчет суммы страхового возмещения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Страховщик _______________________ _________________
(должность, подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.
Отметка бухгалтерии
Подлежит выплате ___________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
(сумма цифрами и прописью, рублей)
Платежный документ ___________ от "__" _________ 200_ г. N _________
(вид)
______________________ _________________
(должность, подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.
|
