АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
Утвержден
постановлением Минфина
от 25.02.2002 N 25
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ___
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
"___" _________ ____ г. _________________________
(место составления)
Страхователь _______________________________________________________
Страховой полис: серия ________ N ____________ выдан _______________
Срок действия договора страхования с "___" ____________ ____ г. по
"___" ________ ____ г.
Потерпевший ________________________________________________________
Дата заявления о страховом случае "___" __________ ____ г.
Дата наступления страхового случая "___" __________ ____ г.
Характер страхового случая, последствия, тяжесть, размер ущерба: ___
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата наступления смерти (инвалидности) "___" __________ ____ г.
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Расчет суммы страхового возмещения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подлежит выплате (в евро) __________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового возмещения ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес,
основание)
____________________________________________________________________
Представитель страховщика ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Отметка бухгалтерии
Курс евро __________________________________________________________
Подлежит выплате (в рублях) ________________________________________
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
(цифрами, прописью)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N ____________________
от "___" __________ ____ г.
____________________ __________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
|
