АКТ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ. ФОРМА N ПЗ-1
Утвержден
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3
Форма ПЗ-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач города (района)
_________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
_________
(дата)
АКТ N ______
О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
______________________ _____________________
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) _______________
____________________________________________________________________
2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у
которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________
____________________________________________________________________
3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя: ________
____________________________________________________________________
4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя _______
____________________________________________________________________
5. Республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), _________
____________________________________________________________________
6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __
____________________________________________________________________
7. Сведения о потерпевшем (заболевшем):
7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. возраст (количество полных лет) _______________________________
7.3. профессия (должность) _________________________________________
разряд (класс) _____________________________________________________
7.4. общий стаж работы _____________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.5. стаж работы по профессии (должности) __________________________
(количество
лет, месяцев, дней)
7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами,
вызвавшими профессиональное заболевание, ___________________________
(количество лет,
месяцев, дней)
7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
(дата проведения)
7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _____________
(дата,
количество часов,
не требуется)
7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности)
____________________________________________________________________
(дата, номер протокола, не требуется)
7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный __________________________________________________
(дата, не требуется)
7.10.2. повторный __________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.3. внеплановый ________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.4. целевой ____________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.11. Медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) ________________________
(дата, не требуется)
периодический ______________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания ______________________________
9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________________
10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, _____________
____________________________________________________________________
(наименование)
11. Профессиональное заболевание выявлено __________________________
(при медосмотре, обращении,
посещении на дому)
12. Диагноз:
12.1. предварительный ______________________________________________
12.2. окончательный ________________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре ________________________
14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ___
____________________________________________________________________
(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,
____________________________________________________________________
госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)
15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное
заболевание: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего
(заболевшего):
16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя______________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):
средняя _____________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)
____________________________________________________________________
ПДУ ________________________________________________________________
16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной
характеристике) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в
соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Причины профессионального заболевания: _________________________
(указываются превышения
____________________________________________________________________
вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)
18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране
труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и
правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых
актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных
правовых актов: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия,
____________________________________________________________________
в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных
____________________________________________________________________
правовых актов, технических нормативных правовых актов,
____________________________________________________________________
локальных нормативных правовых актов)
19. Степень вины потерпевшего _______ процентов.
20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания:
--------------------------------------------------------------
|Мероприятие|Срок исполнения|Исполнитель|Отметка о выполнении|
--------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
--------------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------------
Врач - гигиенист территориального центра
гигиены и эпидемиологии ______________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Государственный инспектор труда
(подписывает при групповом или
смертельном профессиональном
заболевании) _________________________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя _____________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного
органа работников)____________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель организации
здравоохранения ______________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика
(при участии
в расследовании) _____________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Застрахованный
(при участии в расследовании) ________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
