АКТ О ПОЖАРЕ
Утвержден
постановлением МЧС
от 17.03.2005 N 30
АКТ О ПОЖАРЕ <*>
"__" ____________ 200_ г.
_________________________
(город, село, район)
Комиссия в составе _________________________________________________
____________________________________________________________________
составила настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" _________ 200_ г.
Наименование объекта _______________________________________________
Принадлежность объекта _____________________________________________
Адрес объекта ______________________________________________________
Время обнаружения пожара __ ч __ мин.
Место возникновения пожара _________________________________________
Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в подразделение
МЧС ________________________________________________________________
______________________________________ номер телефона ______________
Дата и время поступления сообщения о пожаре в подразделение МЧС "__"
_______ 200_ г. __ ч __ мин.
Время прибытия первого подразделения _____ ч __ мин.
Дата _____________ и время локализации пожара __ ч __ мин на площади
____________ кв.м.
Дата и время ликвидации пожара "__" ___________ 200_ г. __ ч __ мин.
Обстановка к моменту прибытия первого подразделения МЧС ____________
(площадь
____________________________________________________________________
пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
____________________________________________________________________
животным, опасность обрушений и взрывов,
____________________________________________________________________
действия работников объекта и населения)
Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:
участники тушения пожара ___________________________________________
(работники МЧС, ДПД и других пожарных
____________________________________________________________________
формирований, население)
количество отделений: на основной технике ___________ на специальной
технике ____________________________________________________________
количество звеньев ГДЗС ____________________________________________
тип,
количество и принадлежность аварийно-спасательной и пожарной техники
____________________________________________________________
____________________________________________________________________
количество и вид поданных стволов ___ Л ___ А ___ Б ___ ГПС ____ СВП
___ УИП ___ СВД и так далее ________________________________________
суммарный фактический расход воды __________________________________
количество, вид и результат использования огнетушителей ____________
огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении (тонн): _______ воды
_______ пенообразователя ______ огнетушащего порошка; других средств
тушения ____________________________________________________________
работа установок пожарной автоматики _______________________________
____________________________________________________________________
виды водоисточников, использованных при тушении пожара _____________
Последствия пожара:
погибло людей: всего ____ в том числе детей ____работников МЧС _____
сведения о погибших ________________________________________________
получили травмы: всего ___ в том числе детей ___ работников МЧС ____
сведения о травмированных: _________________________________________
уничтожено (повреждено) пожаром: строений ______ / _____ единиц;
жилых квартир, комнат (подчеркнуть) _____ / ______ единиц; поэтажной
площади _____ / _____ кв.м; техники ______ / ______ единиц;
сельскохозяйственных культур _______________________________________
(вид и количество)
погибло животных ___________________________________________________
(вид и количество)
Условия, способствовавшие развитию пожара __________________________
Ущерб от пожара _________________________________________ млн.руб.
(установленный или ориентировочный)
Причина пожара _____________________________________________________
(установленная или предполагаемая)
Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры _______________
Спасено на пожаре: людей _____ в том числе детей ____ техники ______
единиц, голов скота ____ кормов ____ тонн, материальных ценностей
______________________ млн.руб.
Акт о пожаре направлен в ___________________________________________
Особые замечания: __________________________________________________
____________________________________________________________________
Члены комиссии: _____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ ___________________
Экземпляры акта получили: ___________________________
(инициалы, фамилия)
___________________________
------------------------------
<*> Составляется не менее чем в 2 экземплярах.
|
