АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. ФОРМА Н-1
Утвержден
постановлением Президиума ВЦСПС
от 13.08.1982 N 11-6
УТВЕРЖДЕНО
Руководитель предприятия
(главный инженер, главный
специалист совхоза,
колхоза) (подпись,
расшифровка подписи, дата).
Печать предприятия
Форма Н-1
Направляется по одному экз.:
начальнику цеха, начальнику отдела
(инженеру) охраны труда и техники
безопасности, профсоюзному комитету,
техническому инспектору труда
АКТ N ___
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
(СОСТАВЛЯЕТСЯ В 4 ЭКЗ.)
1. Министерство, ведомство ____________________________________
2. Название предприятия _______________________________________
3. Адрес предприятия __________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________________
______________________________ таб.N _______________________________
5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)
6. Возраст ____________
7. Профессия, должность _________________ разряд ______________
8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или
предприятие, организация, откуда был направлен пострадавший) _______
____________________________________________________________________
9. Цех, участок, где произошел несчастный случай, выполняемая
работа _____________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество мастера, на участке которого
произошел несчастный случай ________________________________________
11. Стаж работы пострадавшего:
11.1. общий стаж работы по основной профессии _________________
11.2. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай _____________________________________________________________
12. Инструктаж, обучение по технике безопасности:
12.1. вводный инструктаж ______________________________________
(дата проведения)
12.2. инструктаж на рабочем месте по работе, при выполнении
которой произошел несчастный случай ________________________________
(дата проведения)
12.3. обучение для работ с повышенной опасностью ______________
(дата
_______________
проведения)
12.4. аттестация ______________________________________________
(дата проведения)
13. Несчастный случай произошел в _______ часов ________ числа
_______ месяца ______ года.
13.1. Полное число часов от начала работы пострадавшим ________
14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Травмирующий фактор _______________________________________
15.1. Причины несчастного случая ______________________________
____________________________________________________________________
16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного
случая:
-------------------------------------------------------------
|N |Наименование|Срок исполнения|Исполнитель|Отметка о |
|п/п|мероприятия | | |выполнении <*>|
-------------------------------------------------------------
| | | | | |
-------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> - Отметка о выполнении мероприятий производится начальником
отдела (инженером) охраны труда и техники безопасности после
проверки выполнения совместно с начальником цеха и общественным
(старшим общественным) инспектором по охране труда.
Акт составлен в ______час ________ числа _________ месяца
_____ года.
Начальник цеха
(руководитель подразделения) ________________________
(подпись, расшифровка
подписи)
Начальник отдела
(инженер) охраны труда и техники ________________________
безопасности (подпись, расшифровка
подписи)
Общественный (старший общественный)
инспектор по охране труда ________________________
(подпись, расшифровка
подписи)
17. Последствия несчастного случая
17.1. Исход травмы: выздоровел, переведен на легкую работу,
установлена инвалидность I, II, III группы, случай со смертельным
исходом ( нужное подчеркнуть)
---------------------------------------------------------------
|Диагноз по листку |Освобожден от работы|Число дней |
|нетрудоспособности |(указать с какого по|нетрудоспособности|
|или справке лечебного|какое время) |(в рабочих днях) |
|учреждения | | |
---------------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------------
(Заполняется по окончании временной нетрудоспособности
пострадавшего, вызванной несчастным случаем).
17.2. Материальный ущерб:
выплачено по листку нетрудоспособности ___________ руб.
стоимость испорченного оборудования ___________ руб.
стоимость испорченного инструмента ___________ руб.
стоимость испорченных материалов ___________ руб.
стоимость разрушенных зданий, сооружений
и другие расходы ___________ руб.
ВСЕГО ___________ руб.
Начальник цеха ________________________
(руководитель подразделения) (подпись, расшифровка
подписи)
Бухгалтер цеха ________________________
(подразделения) (подпись, расшифровка
подписи)
ПОЯСНЕНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ АКТА ФОРМЫ Н-1
При заполнении соответствующих пунктов акта необходимо руководствоваться
следующим:
По пункту 6 - при заполнении графы "возраст" необходимо указывать количество
полных лет, исполнившихся пострадавшему на момент происшедшего с ним несчастного
случая.
По пункту 8 - наименование цеха должно быть указано по общепринятой
технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный,
деревообрабатывающий и т.д.
По пункту 9 - указывается подразделение цеха или участок территории
предприятия по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное
отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т.д.
По пункту 12.1 - указывается дата проведения вводного инструктажа. Если
сведения о нем не сохранились в связи с истечением срока хранения (35 лет),
делается соответствующая запись.
По пункту 12.2 - указывается дата проведения инструктажа на рабочем месте
(первичного, повторного, внепланового), т.е. последнего инструктажа по
безопасным приемам труда на рабочем месте.
По пункту 12.3 - к работам с повышенной опасностью относятся обслуживание
сосудов, работающих под давлением, грузоподъемных механизмов, электроустановок и
другие работы, согласно списку работ с повышенной опасность, утвержденному на
предприятии. Если характер работы не требует специальной подготовки, то в пункте
12.3 следует записать "не требуется". Если такое обучение требуется, но
проведение его проверкой не подтвердилось, то следует записать "не проводилось".
По пункту 12.4 - если аттестация проводилась, то указать дату, если не
проводилась, то указать "не проводилась". Если по характеру работы аттестация не
требуется, следует записать "не требуется".
По пункту 13 - время происшествия указывается по 24-часовому исчислению,
например 16 часов (а не 4 часа дня).
По пункту 13.1 - следует указать через сколько полных часов после начала
работы с пострадавшим произошел несчастный случай, например "через 3 часа",
"через 6 часов", "через 12 часов".
По пункту 14 - при описании обстоятельств несчастного случая следует дать
характеристику места, где произошел несчастный случай, и действий пострадавшего,
изложить последовательность событий, предшествующих несчастному случаю, описать
как протекал процесс труда, указать, кто руководил работой.
По пункту 15 - указать название машины, инструмента, оборудования или
другого опасного производственного фактора, под воздействие которого произошел
несчастный случай, а также охарактеризовать его несоответствие требованиям
безопасности труда.
По пункту 15.1 - в этом пункте должна быть четко указана основная причина
(причины) - отсутствие оградительных и предохранительных устройств,
неисправность оборудования, допуск к работе необученных и непроинструктированных
лиц и т.д.
По пункту 16 - указывается отдельно каждое мероприятие. Наложение взыскания
не является мероприятием, предусмотренным п. 16 акта формы Н-1, сведения об этом
приводить не следует.
Отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее месяца со дня
составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих
длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе их выполнения.
По пункту 17 - исход травмы должен указываться строго по листку
нетрудоспособности или справке лечебного учреждения. Материальный ущерб
определяется по справке бухгалтерии.
|
