АКТ О НЕПРОИЗВОДСТВЕННОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ. ФОРМА N НП
Утвержден
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3
Форма НП
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(должность)
_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
___________
(дата)
АКТ N _____
О НЕПРОИЗВОДСТВЕННОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
______________________ _________________
(место составления) (дата)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _________________________________
(число, месяц, год, часы суток)
3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до
несчастного случая, ________________________________________________
4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у
которого работает(ал) потерпевший, _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя _______
____________________________________________________________________
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя _____
____________________________________________________________________
4.3. республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __________
____________________________________________________________________
5. Наименование и юридический адрес организации, нанимателя,
страхователя, где произошел несчастный случай: _____________________
____________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст _______________________________________________________
(количество полных лет)
6.3. профессия (должность), разряд (класс) _________________________
____________________________________________________________________
6.4. общий стаж работы _____________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
6.5. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
(дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу ___________________
(дата, не требуется)
6.6.2. периодический _______________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ___________
____________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического,
токсического опьянения _____________________________________________
(на основании медицинского заключения
____________________________________________________________________
с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Вид происшествия _______________________________________________
____________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Свидетели несчастного случая: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению повторного возникновения подобного происшествия: ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя _____________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного
органа работников) ___________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда организации,
нанимателя, страхователя (лицо, на
которое возложены обязанности специалиста
по охране труда) ________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Если проводилось специальное расследование данного несчастного
случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:
"Настоящий акт составлен в соответствии с заключением
государственного инспектора труда (представителя органа
государственного специализированного надзора) ______________________
(фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество, должность, наименование структурного подразделения
____________________________________________________________________
департамента государственной инспекции труда (органа
____________________________________________________________________
государственного специализированного надзора), дата заключения)
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя _____________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. организации,
нанимателя, страхователя".
|
