АКТ О ЗАХОРОНЕНИИ
Утвержден
постановлением МВД, Минжилкомхоза
от 04.04.2005 N 104/12
АКТ
О ЗАХОРОНЕНИИ
N ____ от "__" ____________ 20__ г.
1. Фамилия _______________________________ 2. Имя __________________
(заполняется печатными буквами) (заполняется
____________________________________________________________________
печатными буквами)
3. Отчество _______________________________ 4. Пол _________________
(заполняется печатными буквами) (заполняется
____________________________________________________________________
печатными буквами)
5. Дата и место рождения ___________________________________________
6. Причина захоронения организацией, осуществляющей услуги по
погребению умерших граждан, ________________________________________
(неопознанный труп,
____________________________________________________________________
невостребованный труп)
7. Дата, орган, должностное лицо, давшее разрешение на з ахоронение,
____________________________________________________________________
8. Дата и место смерти (обнаружение невостребованного трупа) _______
____________________________________________________________________
район ______________________ населенный пункт ______________________
улица________________________ дом _______________ квартира _________
9. Причина смерти __________________________________________________
10. Документы, подтверждающие факт смерти: _________________________
____________________________________________________________________
11. Номер записи акта о смерти _________ 12. Дата захоронения ______
13. Место захоронения ______________________________________________
населенный пункт ____________________ кладбище _____________________
(название, адрес)
номер участка (сектора) _____ номер ряда _______ номер могилы ______
Приложение: копия документа, на основании которого произведено
захоронение, _________________ на ___ листе(ах).
Руководитель _____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
|
