АКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. ФОРМА
Утвержден
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ________________________
(наименование военного
____________________________________________________________________
комиссариата)
от "__" __________ 200_ г. N _____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________
(наименование организации
____________________________________________________________________
здравоохранения, военной медицинской организации)
с _______ по _________ 200_ г.
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования: __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных): _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Клинико-функциональный диагноз (по-русски) _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Главный врач организации
здравоохранения (начальник военной
медицинской организации) ________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Врач, проводивший обследование ____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес организации здравоохранения, военной медицинской
организации: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
